敖汉旗人民政府办公室

关于印发《敖汉旗2023年巩固拓展脱贫

攻坚成果建立完善防贫保险制度实施方案》的通知

敖政办发〔2023〕48号

各乡镇苏木人民政府，各街道办，旗政府各有关委办局，各有关企事业单位，中区市直驻敖汉各有关单位：

《敖汉旗2023年巩固拓展脱贫攻坚成果建立完善防贫保险制度实施方案》已经旗政府党组2023年第九次会议审议通过。现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

附件：1.敖汉旗2023年防贫保险工作领导小组成员名单

2.敖汉旗2023年防贫保险相关赔付政策及标准

                               敖汉旗人民政府办公室

                                  2023年7月26日

敖汉旗2023年巩固拓展脱贫攻坚成果建立

完善防贫保险制度实施方案

按照自治区财政厅、乡村振兴局《关于巩固拓展脱贫攻坚成果建立完善防贫保险制度的指导意见》（内财农函〔2021〕469号）和市委乡村振兴工作领导小组《关于印发〈赤峰市2022—2025年巩固拓展脱贫攻坚成果建立完善防贫保险制度的指导意见〉的通知》（赤党乡振组发〔2022〕5号）要求，结合全旗实际，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻习近平总书记关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的重要讲话精神，全面落实国家、自治区和赤峰市关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的有关要求，立足全旗实际，构建政府、保险公司和农牧民共同参与的防贫保险长效机制。通过组织实施防贫保险项目，以保险的方式，有效解决全旗农村牧区常住人口因病、因学、因灾、因它等客观因素造成的家庭收入骤减而造成的返贫致贫风险，筑牢防止规模性返贫底线，积极推进乡村振兴。

二、投保和承保主体

（一）投保主体

1.全旗各乡镇苏木街道农村牧区常住人口，以家庭为单位进行投保。

2.根据全旗地域和预保险人群分布特点，将投保主体按乡镇苏木街道划分为7个片区，即黄羊洼镇、长胜镇、敖润苏莫苏木片区；四家子镇、金厂沟梁镇片区；下洼镇、兴隆洼镇、惠州街道办片区；四道湾子镇、古鲁板蒿镇、玛尼罕乡片区；贝子府镇、丰收乡片区；牛古吐镇、木头营子乡片区；新惠镇、萨力巴乡、新州街道办片区。

（二）承保主体

1.由旗政府授权部门通过市场化运行的方式，择优在银保监局备案的具有防贫保险专用条款的保险公司中选定，优先选择业绩好、理赔能力强、有承保经验以及在敖汉旗有分支机构或承保主体的保险公司7家，确保能够及时开展入户调查、及时理赔。并签订防贫保险合作协议。

2.承保主体通过政府采购方式选定，投保主体划片承保，争取最大限度让利于民，做到保险服务方便快捷、保证质量实效。

三、保险标准

（一）设定预警线与标准线

1.预警线。当投保主体出现因病、因学、因灾和因它等因素收入骤减、支出剧增，存在致返贫风险的，即导致家庭人均可支配收入低于上年度全区农村牧区常住居民人均可支配收入19641元的50%，纳入为理赔推荐对象。

2.标准线。以国家和自治区规定的2023年度致贫返贫监测标准线7500元（防贫保险标准线按照上级要求进行调整）为理赔标准线，低于标准线的开展理赔调查。

（二）收入保障

对投保主体因自然灾害、疾病、产业失败、意外事故等客观原因造成家庭人均可支配低于标准线的，给予补差理赔，确保投保主体家庭人均可支配达到标准线。投保主体的合法性收入包括生产经营性收入、工资性收入、财产性收入和转移性收入。以农牧民家庭人均可支配收入测算方法确定具体收入。

（三）人身保障、财产保障、学费保障

对因病、因学、因灾、因意外事故导致投保主体刚性支出过大和造成财产损失面临致贫返贫的给予理赔。

1.人身保障。对因病和因意外导致保障对象出现人身伤害需要医治的，在医保政策报销和政府、社会相关补助救助后，自付费用较高导致投保主体家庭人均可支配收入扣除自付费用后低于理赔标准线的，可获得防贫保险补偿性赔付，支出费用可包含住院和门诊的治疗费用，以及治疗期间和后续失能期间的护理费用。其中，住院医疗费用年累计赔付限额不超过10万元；门诊医疗费用年累计赔付限额不超过1万元；治疗后失能期间按日限额不超过100元、60元、40元标准，年限额累计不超过3.65万元、2.19万元、1.46万元。防贫保险要起到兜底保障的作用，正常情况下对住院期间存在用药为医保报销范围以外的、未办理逐级转院手续治疗的、未在定点医院就诊情况时，在核算补偿金额时，自费基数应扣除医保不予报销费用部分，未参加新型农村合作医疗的投保主体扣除40%后作为基础核算自付费用。

2.财产保障。对因灾导致保障对象家庭财产受损的，为保障基本生活、恢复生产，需要支付的费用较高导致投保主体家庭人均可支配收入低于理赔标准线的，在扣减政府、社会相关补贴救助后，可获得防贫保险补偿性赔付，年累计赔付限额不超过10万元。

3.学费保障。子女在国内接受非高收费的教育主管部门注册的全日制教育（包括顶岗实习）期间因必要的刚性支出较高导致投保主体家庭人均可支配收入扣除刚性支出后低于理赔标准线的，在扣减政府、社会相关补贴救助后，可获得一定额度的防贫保险补偿性赔付，年累计赔付限额不超过10万元。

（四）其他事项

1.当收入保障、人身保障、财产保障、学费保障同时发生2种及以上情况时，在理赔时就高赔付，但理赔金额不能超过个人自付费用。

2.如投保主体存在赌博、吸毒等违法犯罪行为；有能力履行而不履行赡养老人的义务行为；有劳动能力而不劳动行为，发生收入减少的不予理赔。对婚丧嫁娶大操大办等高消费造成的支出不应纳入理赔。

四、保费标准

防贫保险保费标准以户为投保单位，户内每人每年指导性保费标准为40元（如上级有政策调整，按上级新调整的政策执行）。

五、保费来源及分担比例

防贫保险费用由各级财政承担，资金来源为自治区、市、旗财政预算安排的衔接推进乡村振兴补助资金，2023年保费预计总额为1252.292万元，其中，自治区承担60%，市级承担20%，旗级承担20%。当年度保险资金发生结余后，承保主体应将结余财政衔接资金返还，统筹用于下年度防贫保险项目建设；当保险资金不足时，由旗乡村振兴局与承保主体协商解决，不足资金按程序经旗政府审议通过后，可用其他衔接项目结余资金或资产收益金予以解决。

六、运营管理

（一）预警管理。一是承保机构定期通过筛查比对医保、教育、民政等部门提供的数据，将拟理赔对象名单反馈到各乡镇苏木街道。二是当投保主体因病、因学、因灾和因它等因素导致家庭人均可支配收入低于预警线，出现致贫返贫风险时，由投保主体提出申请，经镇村两级审核后上报。

（二）理赔程序。嘎查村“两委”进行初步会议研判后报乡镇苏木街道审核把关，审核通过后上报到承保机构与乡村振兴局，承保机构启动入户调查核实工作。入户调查核实通过“四看一算一核实一评议”的方式（“四看”即：看住房、看大件、看劳力、看负担；“一算”即：算收入，计算投保主体家庭年人均可支配收入；“一核实”即：核实名下房产、车辆、财政供养等“八类人员”情况；“一评议”即：在村、乡两级进行评议和公示）认真分析投保主体是否有致贫返贫风险，是否需要启动赔付，对符合条件的投保主体及时进行赔付。

（三）特殊事项。在工作过程中，如遇到“八类人员”需要进行赔付、封顶赔付、取消起付线等特殊事项，要由嘎查村“两委”、乡镇苏木街道和承保机构召开联席会议，以“一事一议”方式进行商定后，报旗乡村振兴局审核后备案。参加联席会议人员包括承保机构、乡镇苏木街道分管领导及工作人员、村“两委”成员、驻村第一书记或驻村工作队队长。

（四）设起付线。防贫保险对投保主体人身、财产、学费保障设置合理的起付线，其中，未消除风险的监测户不设起付线，已脱贫户（享受政策）和取消风险的监测户起付线为4000元，一般农户和稳定脱贫户起付线为6000元。起付线核算以家庭为单位，年度户内多次发生理赔时，只在首次理赔时扣减起付线。

（五）管理机制

1.承保主体要按月将理赔及未理赔情况反馈到旗乡村振兴局、财政局，对履行合同规定的承保主体可按照最高不超过实际赔付额的13%提取基本运营管理费，具体执行比例按中标通知与合作协议约定执行。

2.旗乡村振兴局、财政局要履行监督责任，按协议中明确的理赔时限，对因承保主体原因未能据实理赔或者理赔严重超期的，可采取扣减管理费、调减承保额度等方式督促承保主体及时理赔。

3.旗乡村振兴局、财政局年终时对承保主体的运营管理进行考评，对群众反映不满意、未按规定执行、未据实理赔或理赔严重超时的保险公司采用淘汰制，下一年度不再续签协议，情节严重者按照合作协议追究责任。

七、保险期限

项目运行周期按年度实施，即按年度对承保主体进行招投标，实施项目期间为当年度1—12月份。在此期间的保险内容、相关要求等如遇国家、自治区、赤峰市政策调整，按新政策执行。

八、组织保障

（一）加强组织领导。完善旗乡村三级协同推进机制，成立敖汉旗推进防贫保险工作领导小组，统筹推进全旗防贫保险理赔及监督指导等各项工作落地落实。各乡镇苏木街道要成立工作小组，认真组织排查，明确责任分工，按照工作程序，严把初审推荐关，重点落实防贫保险申报、审核工作，做到“应保尽保”，防止漏报错报。相关部门要按照工作职责，密切配合，及时提供相关预警人员信息数据，做好保险运营监管工作，确保资金的精准使用。

（二）压实工作责任。嘎查村“两委”要严格把关，根据防贫保险投保主体提供的相关佐证资料，结合其生产生活状况，及时组织会议研判，连同防贫保险推荐表、汇总表、会议研判记录、公示等相关材料上报乡镇苏木街道。乡镇苏木街道要对嘎查村上报的名单进行同步公示，并进行复核，复核结束后报承保主体，承保主体要按照政策要求及时开展赔付。相关部门要加强业务指导，确保工作人员熟练掌握防贫保险相关政策、补偿标准及流程，推动防贫保险业务顺利开展。

（三）落实时限要求。镇村两级要在10个工作日内将拟理赔对象的名单反馈到承保机构，同时报旗乡村振兴局备案；承保机构接到名单后在20个工作日内完成审查、理赔或告知工作，对符合理赔标准的及时理赔，对不符合理赔标准的及时告知；“一事一议”事项要在40个工作日内完成理赔。

（四）健全监管机制。领导小组办公室要加强项目运营的监督管理，运营期结束后要组织相关部门对项目的工作绩效、投保主体受益情况、公众满意度等进行评估，对资金使用情况进行审计。承保主体要在投保主体认定、赔付发放等各环节及时进行公示，并开展年度公告，自觉主动接受群众和社会监督。

（五）加强舆论引导。领导小组各成员单位、各乡镇苏木街道要做好宣传和培训工作，充分利用广播、电视、网络等手段，采取发放宣传单、张贴宣传标语、印制宣传资料等形式让防贫保险政策家喻户晓，引导广大农牧民群众积极参与。

附件1

敖汉旗2023年防贫保险工作领导小组

成员名单

组  长：季旭东  旗政府副旗长

成  员：王晓飞  旗政府办副主任

张乃辉  旗乡村振兴局局长

徐向光  旗财政局局长

张国辉  旗教育局局长

邵建国  旗民政局局长

鲍亚军  旗自然资源局局长

张洪峰  旗农牧局局长

刘树春  旗市场监管局局长

宋庆明  旗医保局局长

武英士  旗税务局局长

刘静石  赤峰市住房公积金敖汉旗业务部主任

张国玉  旗公安局交警大队大队长

领导小组下设办公室，办公室设在旗乡村振兴局，办公室主任：张乃辉（兼）。

附件2

敖汉旗2023年防贫保险相关赔付政策及标准

1.1人身保障

1. 治疗期间：                                                           金额单位：元

注：1.年度内住院治疗未形成报销凭证，在下一年度形成报销凭证的，按照出院后报销凭证时间确定，如同一人因同一病种一次住院治疗的，可以将该病种的治疗费用进行两年累加计算；

2.对因病纳入防贫保险理赔的防致贫返贫对象，在同一自然年度中根据首次触发防贫致贫条件，在不突破理赔上限的条件下，实行分级累进计算，即在年终时针对该防致返贫对象因同一病种将已赔付及其后续未补偿的合规费用进行汇总，核减所有医保报销、大病救助及政府、社会救助等相关补贴后按相对应比例核算，补齐整体应赔付的差额部分。

3.投保主体多名家庭成员分别住院治疗，按一名成员计算达不到标准线标准，但多名成员累计计算能达到理赔标准线的，可以予以理赔。起付线核算以家庭为单位，当年度户内多次理赔，只在首次理赔时扣减起付线。合理合规自费部分可以累计计算。

2.治疗后失能期间：

1.2财产保障

                                           金额单位：元

1.3学费保障

金额单位：元