《敖汉旗新型农村牧区合作医疗管理暂行办法》(2011年修订稿)

中国敖汉网 来源:旗政府办   发布日期:2011年05月03日 10:35:54

敖政发〔2011〕5号

 

 

敖汉旗人民政府

关于印发《敖汉旗新型农村牧区合作医疗

管理暂行办法》(修订稿)的通知


 

各乡镇苏木人民政府、旗政府各办事处,旗政府各有关委办局,旗乡合作医疗各定点医疗机构:
  根据《赤峰市人民政府关于做好2011年全市新型农村牧区合作医疗工作的意见》(赤政字〔2010〕262号)文件精神,结合我旗实际,现将《敖汉旗新型农村牧区合作医疗管理暂行办法》(修订稿)印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

 

                            敖汉旗人民政府
                              二○一一年三月九日 
  

 

 

敖汉旗新型农村牧区

合作医疗管理暂行办法(修订稿)

 


  第一章 总 则
  第一条 为建立健全农村牧区医疗保障体系,提高农牧民抵御疾病风险的能力,切实防止因病致贫、因病返贫问题的发生,促进农村经济发展和社会稳定,根据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作方案》(内合发〔2008〕1号)以及赤峰市人民政府《关于贯彻落实〈内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作方案〉的通知》(赤政字〔2008〕139号)文件精神,结合全旗实际,制定本办法。
  第二条 新型农村牧区合作医疗(以下简称合作医疗)制度是由政府组织、引导、支持,农牧民自愿参加,个人、集体、政府多方筹资,以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。
  第三条 凡是本旗的农牧民,均可在户籍所在地乡镇苏木以户为单位参加合作医疗。
  第四条 参加合作医疗的农牧民享有规定要求的医疗服务和医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利,有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
  第二章 基本原则
  第五条 自愿参加,多方筹资。农牧民以家庭为单位自愿参加合作医疗,遵守有关规章制度,按时足额交纳合作医疗资金。中央和自治区、市、旗各级财政每年安排一定专项资金给予补助,有条件的乡镇苏木和嘎查村给予扶助,旗民政部门给予医疗救助,鼓励社会团体和个人给予赞助。
  第六条 以收定支,保障适度。合作医疗制度要以收定支,收支平衡,既保证这项制度持续有效运行,又保障农牧民享有最基本的医疗服务。
  第七条 公开、公平、民主。建立健全合作医疗各项规章制度,吸纳农牧民代表参与合作医疗的管理与监督,发挥各级合作医疗组织和广大群众的监督管理作用。
  第八条 报销便捷,兑现及时。参加新型农村牧区合作医疗的农牧民在旗、乡定点医疗机构就诊,由定点医疗机构初审并垫付规定的报销费用,然后由定点医疗机构定期到旗乡新型农村牧区合作医疗经办机构核销。经批准到旗级以上医疗机构就医,可先自行垫付有关费用,再由旗级合作医疗经办机构按相关规定及时审核报销。
  第九条 因旗内发生突发公共卫生事件而住院的参合农牧民的报销比例、起付线,由旗人民政府根据合作医疗基金结余情况进行调整。
  第三章 组织机构、工作经费
  第十条 旗合作医疗管理委员会(以下简称旗合管会)由旗政府旗长任主任,分管旗长任副主任,成员由相关部门负责人、定点医疗机构负责人代表及参加合作医疗的农牧民代表组成,负责全旗合作医疗的组织、协调、管理和监督工作。旗合管会下设经办机构,挂靠旗卫生局。单位名称、机构规格、股室设置、工作职责按旗编制委员会《关于组建敖汉旗旗乡两级新型农村牧区合作医疗管理委员会办公室的通知》(敖机编发〔2009〕9号)有关规定执行。
  第十一条 旗合作医疗监督委员会(以下简称旗合监会),由旗几大班子领导及旗纪检监察、审计、卫生、财政、工商物价、药监等部门有关人员及参合农牧民代表组成,负责全旗合作医疗的监督和审计工作。
  第十二条 乡镇苏木合作医疗管理委员会(以下简称乡镇苏木合管会),由乡镇长(苏木达)任主任,分管副乡镇长(副苏木达)和卫生院院长任副主任,成员由合管所、财政所、农经站等相关单位人员及参加合作医疗的农牧民代表组成,负责当地合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。乡镇苏木合管会下设办事机构,实行“条块结合、双重管理”的模式,一个机构两块牌子,既是乡镇苏木合管会的办公室,也是旗级合作医疗经办机构的派出机构合管所。
  第十三条 村嘎查合作医疗管理小组(以下简称合管组),由村委会负责人、村卫生室负责人和群众推荐的参加合作医疗的农牧民代表组成,协助乡镇苏木合管会开展工作。
  第十四条 旗乡两级合作医疗经办机构人员工作经费分别列入旗乡两级财政预算。
  第四章 资金筹集
  第十五条 资金筹集渠道及标准
  (一)参加合作医疗的农牧民以户为单位每人每年缴纳30元。
  (二)旗财政对参加合作医疗的农牧民的补助资金按规定数额及时足额存入合作医疗基金专户。
  (三)旗民政部门利用医疗救助资金为全旗五保户、特困户交纳参加合作医疗基金,并根据旗级合作医疗经办机构为其出具的补偿证明对其实施二次医疗救助。
  (四)有条件的乡村集体经济组织对本乡镇、村的合作医疗制度给予适当经济扶助。扶助标准根据乡村两级经济组织的实力自行确定,但集体出资部分不得向农牧民摊派。集体出资为农牧民代缴合作医疗基金时必须同时与农牧民签订服务合同,填写参合登记表,以户为单位开据缴款收据,并将参合对象落实到人头。在农牧民自愿的前提下可采取多种形式筹集个人参合资金。
  (五)鼓励群团组织、企业、个人和社会各界对合作医疗制度的建立给予赞助。
  第十六条 资金筹集的方式及管理
  (一)每年的11月10日至11月30日为合作医疗基金收缴阶段,12月1日至12月31日为资料汇总、核发合作医疗证、基金上缴阶段。农牧民个人缴费部分和乡村集体经济组织的扶助资金由各乡镇苏木人民政府和村委会负责统一筹集,并开据自治区财税部门统一印制的收据。
  (二)中央、自治区和市财政补助的合作医疗专项资金到位后要及时划拨到旗财政合作医疗管理基金专用账户。
  第十七条 参加合作医疗的农牧民每年都要以户为单位按要求交纳合作医疗资金,如有间断,当年不得享受合作医疗基金补偿。
  第十八条 合作医疗基金实行财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用,旗级合作医疗经办机构要建立健全基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度,按照“以收定支、收支平衡”的原则,认真编写合作医疗基金年度预算,报旗合管会批准。年末要及时编写合作医疗基金年度决算。
  第十九条 合作医疗证每四年核发一次,参合者的照片要扫描到计算机进行管理,农牧民参加合作医疗,应进行注册登记,在本旗、市合作医疗定点医疗机构就诊,必须出示合作医疗证。
  第五章 资金使用和管理
  第二十条 本着公开、公平、公正的原则,合作医疗基金实行旗级统筹,总量控制,如有节余可转下一年度使用。
  第二十一条 合作医疗基金要全部用于支付参合农牧民的门诊、住院费用和其它补偿费用,不得挪作它用。
  第二十二条 将合作医疗基金划分为门诊统筹账户、住院统筹账户和其他补偿账户三个部分。
  第二十三条 门诊统筹账户包括普通门诊、门诊观察治疗。按当年参合人口数每人提取45元,其中:普通门诊按参合人口数每人每年20元提取;门诊观察治疗按参合人口数每人每年25元提取。该账户基金主要用于参合农牧民在旗内定点医疗机构发生的门诊就诊费用(包括门诊观察)补偿,由旗级经办机构统一管理。具体补偿政策为:
  1、普通门诊:在乡镇卫生院、社区卫生服务站、定点村卫生室就诊按70%比例报销,封顶线每人每年20元。
  2、门诊观察治疗:在乡镇级定点医疗机构和旗级定点医疗机构的补偿比例分别为60%、50%,不设起付线,一个观察周期不超过7天,单次补偿限额为400元,年封顶线为800元/人。
  第二十四条 住院统筹账户基金用于分级分段按比例补偿参合农牧民在起付线以上的住院医药费用。
  1、起付线:乡镇级医疗机构100元/次;旗级医疗机构200元/次;市级医疗机构600元/次;市外医疗机构1000元/次。患同一种病连续转院治疗的,可只扣除其中最高级别医院的一次起付线金额。
  2、封顶线:50000元
  3、补偿比例:
  原新惠乡15个村的参合者在新惠镇内一级医疗机构住院,按乡镇级医疗机构报销标准执行。
  4、以下疾病的大额门诊费用纳入住院补偿范围:尿毒症、器官移植术后抗排斥治疗、血管介入术后一年内的抗凝治疗、恶性肿瘤的放疗化疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重症并进行系统管理的精神病。
  5、年终对参合农牧民患重大疾病发生的大额医药费用视资金存量可按一定比例实行救助,但二次补偿后节余资金不低于当年统筹基金的6%。
  6、有下列行为之一的住院医药费用可按20%的比例予以报销:
  ①在旗内定点医疗机构住院2个工作日内未到报销窗口申报的;
  ②在旗内定点医疗机构住院因个人原因未在规定报销期限内报销的或在旗外医疗机构住院未在规定期限内报送报销资料的;
  ③到市级定点医疗机构住院的参合农牧民未在规定期限内到旗级合作医疗经办机构办理转诊审批的;
  ④在市级非定点医疗机构(非营利性同时为社保定点医疗机构)住院的。
  ⑤因探亲、访友等原因经批准在非转诊地二级以上医疗机构住院的。
  7、对我旗参加合作医疗的“独生子女户”、“双女结扎户”实行合作医疗大病补偿优惠政策,“独生子女户”、“双女结扎户”的大病补偿封顶线由50000元提高至55000元。
  第二十五条 其他补偿账户包括慢性病(含因疾病造成生活不能自理)、结核病、住院分娩补助等。
  1、慢性病和因疾病造成生活不能自理(经审批)的患者所发生的门诊医药费用按50%的比例予以补偿,不设起付线,每人每年每病种最高补偿金额为4000元。
  慢性病种类包括:癌症、尿毒症透析、血液及造血系统疾病、红斑狼疮、糖尿病(有合并症)、脑卒中后遗症、处于缓解期或巩固期精神分裂症或情感性精神障碍性疾病、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、股骨头坏死、甲亢、肾病综合症、癫痫、耐多药结核病。
  2、对结核病患者实行单病种补助,每例补助900元。
  3、对孕产妇住院分娩及病理产科的补偿标准:在乡镇卫生院分娩的单胎平产补助160元,在旗级医疗机构分娩的单胎平产补助260元;病理产科执行住院补偿标准。
  第二十六条 补偿方式
  (一)住院医药费用补偿:参合农牧民在旗内各定点医疗机构住院,住院医药费用先由本人垫付,出院时由定点医疗机构审核后当场返还应报销费用(如因手续不全等原因不能当场报销,报销资料送达期限为10天)。经旗级合作医疗经办机构复审后,不合理报销费用由定点医疗机构承担。参合农牧民在旗外医疗机构住院出院后,可将报销资料送交乡镇合管办,也可直接将报销资料报送旗级合作医疗经办机构。报送住院资料时,报送人(原则上应为患者本人或家属及直系亲属)须带本人有效身份证件,并与经办机构签订报送资料责任追究合同,保证资料真实可靠,如经核查报销资料有伪造现象,企图骗取合作医疗资金,报送人要承担相应的经济责任和法律责任。患者报销资料送达乡镇合管办的期限为出院之日起15日内,乡镇合管办在患者送达资料之日起15日内报送旗级合作医疗经办机构,并提供合作医疗证及患者有效身份证件的复印件。患者也可在出院之日起30日内直接将报销资料送达旗级合作医疗经办机构。旗级合作医疗经办机构自受理到补偿到位期限为90日。经合作医疗监审委员会不定期抽审,违规报销的费用由审核人员承担。
  (二)特殊慢性病补偿:旗内医疗机构对患特殊慢性病和因病造成生活不能自理的参合农牧民在诊疗时发生的门诊医药费用采取“即报制”,由医疗机构当场结补;旗外医疗机构就医凭慢性病(因病造成生活不能自理)门诊就诊卡、处方、收据和旗级合作医疗经办机构的批准单到旗级合作医疗经办机构审核报销。
  (三)门诊统筹补偿:在旗内定点医疗机构发生的门诊医药费用,由医疗机构按比例当场结补。
  (四)结核病患者的定额补助,由旗结防所根据结核病人所需辅助用药,按100%的比例予以补偿。
  (五)在旗内定点医疗机构住院分娩的,出院时即可获得定额补助。
  (六)独生子女户、双女结扎户家庭成员住院,补偿金额达到封顶线后,剩余医药费用按80%的比例予以报销,最高不超5000元。
  第二十七条 合作医疗资金不予补偿范围
  (一)门诊转住院、通勤住院、挂床住院的医药费用;
  (二)在区内定点医疗机构住院使用合作医疗基本用药目录以外的药品;
  (三)计划生育手术及并发症费用;
  (四)病历工本费、煎药费、陪护费、护工费、点名手术费、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、出诊费、就(转)诊交通费、救护车费、食宿费、文娱活动费、损坏公物赔偿费及其它生活服务费用;
  (五)住院疗养、近视眼等生理缺陷矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等;
  (六)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用;
  (七)假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用;
  (八)各种减肥、增胖、增高等项目的费用;
  (九)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用;
  (十)因工伤、交通事故、打架斗殴、犯罪、自残自杀、酗酒、吸毒、违章作业、医疗事故等发生的医药费用;
  (十一)应由他方负责或已从其它渠道获得补助的医药费用;
  (十二)流产、堕胎的费用;
  (十三)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的;
  (十四)各类企业职工医院、中外合资医院、私立医院及各类社会办的研究所等住院所发生的医药费用;
  (十五)不符合参合条件人员的住院医药费用;
  (十六)报销资料不全而发生的医药费用。
  第二十八条 建立健全住院申报及转诊审批制度。
  (一)参合农牧民在本旗范围内可凭合作医疗证自由选择定点医疗机构住院,住院2个工作日内到医疗机构合作医疗报销窗口办理住院申报手续。
  (二)在旗乡两级定点医疗机构住院需转往旗外治疗的必须携带转院证明直接到旗级合作医疗经办机构办理转院批准手续,转往市里必须是三级定点医疗机构,转往市外的必须是三级非营利性医疗机构。急危重症患者或特殊疾病患者可直接到旗级合作医疗经办机构办理审批手续,来不及到旗级合作医疗经办机构办理审批手续的,住院3个工作日内要以电话向旗级合作医疗经办机构申报登记,一周内补办有关手续。
  第二十九条 患者领取补偿款时要在打印的补偿凭单上签字,做为记帐凭证。
  第六章 医疗管理
  第三十条 旗乡两级新型合作医疗定点医疗机构须经旗合作医疗管理委员会批准发给“敖汉旗新型农村牧区合作医疗定点医疗机构”的牌匾,并向社会公布;市级定点医疗机构的确认按市卫生局确定的定点医疗机构标准予以认定;村级定点医疗机构由辖区村委会、卫生院推荐,乡镇苏木合管办初审,旗级合作医疗经办机构复审通过,统一发放证牌并进行从业人员培训,每村限定一家村级定点医疗机构(必要时撤并村可增设一家定点卫生室)。旗级合作医疗经办机构要与市、旗、乡三级定点医疗机构签订服务合同,乡镇合管办要与村级定点医疗机构签订服务合同,明确规定双方的权利和义务。对定点医疗机构实行年检制和违规公示制,并进行动态管理。根据服务合同对达不到要求的定点医疗机构可取消定点资格。转院到市外医疗机构住院的地区仅限北京、沈阳、朝阳、呼和浩特、通辽等城市的三级公立医疗机构。外出务工参合人员因病可就近到当地的三级以上医疗机构住院,住院二个工作日内要使用当地固定电话报旗级合作医疗经办机构批准,否则不予报销,报销时除提供所有报销资料外,还要提供打工所在地单位出具的住院证明。
  第三十一条 旗卫生行政部门要加强对定点医疗机构医务人员的教育和培训,严格执行各项规章制度和医疗操作规程,规范医疗行为,改善服务态度,加强对从业人员、医疗基础设施、设备、技术的管理和建设,增强服务功能,提高服务质量,对合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗卫生服务价格要进行公示,并严格执行物价政策。医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则,为参合农牧民提供良好的医疗服务。严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治,不得滥开药、滥用大型医疗器械检查、开大处方,要制定部分单病种最高限价,不得随意加重患者的医药费用负担。
  第三十二条 加强旗内定点医疗机构药品采购和使用管理,推行药品集中统一招标采购和乡镇卫生院药品采购审批制度,严禁假劣药品进入农村医疗卫生机构,保证农牧民的用药安全。
  参合农牧民在市、旗、乡三级合作医疗定点医疗机构住院治疗所需药品可使用《自治区新型农村牧区合作医疗基本药品目录》所列的全部药品,乡镇苏木、旗级和区内市以上定点医疗机构使用目录内药品金额的比例分别不低于95%、90%和85%。
  第七章 监督管理
  第三十三条 旗合监会定期检查、监督合作医疗基金使用和管理情况。
  第三十四条 旗级合作医疗经办机构要建立举报投诉制度。对举报投诉做好详细记录,并由专人负责调查处理,在20日内将调查处理情况通知举报或投诉人,问题严重的要向旗合管会有关领导报告。
  第三十五条 旗级合作医疗经办机构每年以书面形式向旗合管会、旗合监会、乡镇苏木人民政府报告合作医疗基金的收支、使用情况,并随时以简报的形式通报合作医疗运行情况。
  第三十六条 实行住院补偿定期公开制度。各级合作医疗经办机构要对住院情况采取张榜公布等形式,对补偿对象、补偿比例及补偿金额进行报销前公示,公布基金收支情况,保证农牧民知情、参与和监督的权利。
  第三十七条 实行合作医疗基金定期审计制度。旗审计部门每年要对合作医疗基金的财务收支情况进行一次审计,并向旗合管会报告审计结果。
  第三十八条 建立和完善全旗合作医疗信息管理系统,对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报,按规定及时向有关部门反馈。
  第三十九条 乡镇苏木合管办对辖区内住院病人要坚持实行大病随访制度,并做好记录。同时对获得住院补偿500元以上的参合农牧民在村委会进行公示。
  第四十条 旗外医疗机构住院,旗级合作医疗经办机构通过多种方式对住院费用进行查询确认后方可报销。
  第八章 责任处理
  第四十一条 参加合作医疗的农牧民有下列行为之一者,除向其追回已补偿的医药费用外,取消该户当年享受合作医疗补偿的资格,构成犯罪的移交司法机关处理。
  (一)将本户合作医疗证转借给他人使用的;
  (二)开虚假医药费收据、处方、冒领合作医疗补偿基金的;
  (三)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告书,违规检查、授意医务人员作假的;
  (四)利用合作医疗定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;
  (五)其他违反合作医疗管理规定的行为。
  第四十二条 各定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,由旗合管会对其进行通报批评,情节严重的,由旗卫生行政主管部门追究定点医疗机构主要负责人的责任,依法取消有关医务人员的处方权;对情节极为恶劣的,由旗级合作医疗经办机构取消定点医疗机构资格。
  (一)对合作医疗工作管理措施不到位、违规行为时常发生、影响合作医疗工作正常进行的;
  (二)不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务标准,分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的;
  (三)不严格执行诊疗规范,不坚持首诊负责制、推诿病人、随意转诊或应转诊而不予转诊的,随意放宽住院指征的;
  (四)不严格执行合作医疗有关政策、规定,虚开发票造成合作医疗基金损失的;
  (五)医务人员不验证、不登记而发生补偿费用,或为冒名就医者提供方便的;
  (六)开假处方、假诊断、假病历的;
  (七)利用工作之便,搭车开药或与患者联手造假,用基本用药目录中的药品去串换应自费的药品的;
  (八)采取“挂床”住院、“通勤”住院方式将费用列入合作医疗基金支付范围的;
  (九)未征得患者本人或家属同意而签字并发生医药费用的;
  (十)其他违反合作医疗管理规定的行为。
  第四十三条 根据《执业医师法》等相关法律法规的规定,在合作医疗服务过程中,医务人员有下列行为之一者,给予停止执业一年的处分,并追究相应的经济责任。
  (一)违反卫生行政法律法规规章或者技术操作规程,造成严重后果的;
  (二)由于不负责任延误危重患者诊治和抢救时机、造成严重后果的;
  (三)未经亲自诊查、调查,签名出具诊断书、流行病学证明或未在该医疗机构住院而办理转院的;
  (四)隐藏、伪造、擅自销毁医学文书及有关资料的;
  (五)利用职务之便,非法索取收受患者财物或者获取其他不正当利益的。
  第四十四条 旗乡经办机构工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重给予相应的处理,构成犯罪的移交司法机关处理。
  (一)贪污挪用合作医疗基金的;
  (二)违反管理规定造成合作医疗基金损失的;
  (三)擅自减免或增加农牧民应交纳的合作医疗基金的;
  (四)伪造、编造、故意销毁有关账册资料造成合作医疗基金损失的;
  (五)将不参合人员的医药费用予以报销的;
  (六)虚报冒支合作医疗基金的;
  (七)对服务对象有吃、拿、卡、要和冷、硬、顶、推行为的。
  第九章 附 则
  第四十五条 本办法自2011年3月1日起施行,原《敖汉旗新型农村牧区合作医疗管理暂行办法》(敖政发〔2009〕34号)停止执行。2011年1月1日至2月28日,执行2010年补偿政策。

 

 

 

 

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